Häufig gestellte Fragen

 

Pflege und Pflegeversicherung: die wichtigsten Veränderungen im Überblick 

Wann ist Pflegebedürftigkeit gegeben? 

Wo muss ich Pflegeleistungen beantragen? 

Wie schnell wird über meinen Antrag entschieden? 

Welche Voraussetzungen muss ich für die Inanspruchnahme von Pflegeleistungen erfüllen? 

Wie wird Pflegebedürftigkeit festgestellt? 

Die Pflegestufen

Hilfen bei erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz

 


 

Ratgeber Pflege – Pflege und Pflegeversicherung

Wann und wie viel Leistungen ein Pflegebedürftiger aus der Versicherung bekommt, hängt vom Grad und der Dauer der Hilfebedürftigkeit ab: Braucht jemand nur Hilfe beim täglichen Waschen und Einkaufen? Kann die Person allein essen oder nicht? Kann sie zu Hause wohnen oder braucht sie rund um die Uhr Betreuung? Je nach Umfang des Hilfebedarfs gibt es verschiedene Pflegestufen. Ob ambulant oder stationär, häufig deckt die soziale Pflegeversicherung nicht alle Kosten der Pflege ab, den Rest trägt der Pflegebedürftige oder seine Familie selbst.

Die Pflegeversicherung wurde 2008 zum Wohle der Versicherten reformiert.

Dies bringt spürbare und konkrete Neuerungen für Pflegebedürftige, Angehörige und Pflegekräfte mit sich.

Die wichtigsten Veränderungen im Überblick:

  • Die meisten Leistungen werden bis 2012 schrittweise erhöht,
  • der Betreuungsbetrag für Menschen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz (wie etwa demenziell oder psychisch erkrankte Menschen) steigt von bisher bis zu 460 Euro jährlich auf bis zu 1.200 Euro (Grundbetrag) bzw. bis zu 2.400 Euro (erhöhter Betrag),
  • in Heimen können für Menschen, die eine besondere Betreuung brauchen, Betreuungsassistenten eingestellt werden,
  • ein Rechtsanspruch auf individuelle und umfassende Pflegeberatung (Fallmanagement) wird eingeführt,
  • Pflege- und Krankenkassen richten Pflegestützpunkte ein, wenn sich die einzelnen Bundesländer für den Aufbau von Pflegestützpunkten entscheiden,
  • pflegende Angehörige bekommen Anspruch auf eine Pflegezeit von bis zu sechs Monaten, in der sie kein Gehalt erhalten, aber sozialversichert bleiben. Wird ein Angehöriger unerwartet pflegebedürftig, gibt es die Möglichkeit der kurzfristigen Freistellung für bis zu zehn Tage,
  • niedrigschwellige Angebote (zum Beispiel Betreuungsgruppen, Tagesbetreuung, Helferkreise zur stundenweise Entlastung von pflegenden Angehörigen) sowie ehrenamtliche Strukturen und die Selbsthilfe im Pflegebereich werden zusätzlich gefördert,
  • ambulante und stationäre Pflegeeinrichtungen werden jährlich und grundsätzlich unangemeldet kontrolliert, die Qualitätsberichte werden in verständlicher Form veröffentlicht.

 

Wann ist Pflegebedürftigkeit gegeben?

Grundsätzlich kann Pflegebedürftigkeit im Sinne des Gesetzes in allen Lebensabschnitten auftreten. Nach der Definition des Pflegegesetzes werden davon Personen erfasst, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung im Bereich der Körperpflege, der Ernährung, der Mobilität und der hauswirtschaftlichen Versorgung auf Dauer – voraussichtlich für mindestens sechs Monate – in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen.

 

Wo muss ich Pflegeleistungen beantragen?

Um Leistungen der Pflegeversicherung in Anspruch nehmen zu können, müssen Sie einen Antrag bei Ihrer Pflegekasse stellen. Die Pflegekasse befindet sich bei Ihrer Krankenkasse. Die Antragstellung kann auch ein Familienangehöriger, Nachbar oder guter Bekannter für Sie übernehmen, wenn Sie ihn dazu bevollmächtigen. Sobald Sie einen Antrag bei Ihrer Pflegekasse gestellt haben, beauftragt diese den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Begutachtung zur Feststellung Ihrer Pflegebedürftigkeit.

 

Wie schnell wird über meinen Antrag entschieden?

Die Bearbeitungsfrist für Anträge auf Pflegeleistungen beträgt fünf Wochen. Dieser Zeitraum wurde mit der Pflegereform 2008 ins Gesetz geschrieben, weil die Betroffenen vorher oft zu lange warten mussten. Bei einem Krankenhausaufenthalt, in einem Hospiz oder während einer ambulant-palliativen Versorgung, muss die Begutachtung durch den MDK innerhalb einer Woche erfolgen, wenn dies zur Sicherstellung der weiteren Versorgung erforderlich ist oder die Inanspruchnahme von Pflegezeit gegenüber dem Arbeitgeber angekündigt wurde. Befindet sich der Antragsteller in häuslicher Umgebung und wurde die Inanspruchnahme von Pflegezeit gegenüber dem Arbeitgeber angekündigt, gilt eine Bearbeitungsfrist von zwei Wochen.

 

Welche Voraussetzungen muss ich für die Inanspruchnahme von Pflegeleistungen erfüllen?

Um Pflegeleistungen voll in Anspruch nehmen zu können, müssen Sie in den letzten zehn Jahren vor der Antragstellung zwei Jahre in die Pflegekasse als Mitglied eingezahlt haben oder familienversichert gewesen sein. Diese so genannte Vorversicherungszeit wurde mit der Pflegereform verkürzt. Zuvor waren es fünf Jahre. Wer zwei Jahre versichert ist, hat den vollen Anspruch auf Pflegeleistungen.

 

Wie wird Pflegebedürftigkeit festgestellt?

Die Pflegekasse lässt vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) oder bei knappschaftlich Versicherten vom Sozialmedizinischen Dienst (SMD) ein Gutachten erstellen, um die Pflegebedürftigkeit und den Pflegeaufwand im Einzelnen zu ermitteln. Das geschieht in der Regel bei einem – zuvor angemeldeten – Hausbesuch eines Gutachters (Pflegefachkraft oder Arzt). Der Gutachter ermittelt den Hilfebedarf für die persönliche Grundpflege (Körperpflege, Ernährung und Mobilität) sowie die hauswirtschaftliche Versorgung. Seit dem 1. Juni 1997 gelten bundesweit einheitliche Begutachtungsrichtlinien. Dabei gibt es für jede einzelne Tätigkeit Orientierungswerte zur Pflegezeitbemessung. Für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit und die Zuordnung zu einer Pflegestufe ist allein der im Einzelfall bestehende individuelle Hilfebedarf maßgeblich. Die Orientierungswerte sind nur Anhaltsgrößen im Sinne eines Zeitkorridors. Sie sind für den Gutachter lediglich ein Instrument zur Feststellung des individuellen Hilfebedarfs. Privat Versicherte stellen einen Antrag bei ihrem privaten Versicherungsunternehmen, Begutachtung erfolgt dort durch „MEDICPROOF“.

 

Die Pflegestufen

Entsprechend dem Umfang des Hilfebedarfs werden die Pflegebedürftigen einer von drei Pflegestufen (I, II oder III) zugeordnet. Je nach Pflegestufe unterscheidet sich auch die Höhe der Leistungen. Bei einem außergewöhnlich hohen Pflegeaufwand kann in der Pflegestufe III auch ein Härtefall vorliegen. Der Versicherte hat die Möglichkeit, gegen die Entscheidung seiner Pflegekasse Widerspruch einzulegen.

Pflegestufe I – erhebliche Pflegebedürftigkeit

Erhebliche Pflegebedürftigkeit liegt vor bei einem mindestens einmal täglich erforderlichen Hilfebedarf bei mindestens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen der Grundpflege (Körperpflege, Ernährung oder Mobilität). Zusätzlich muss mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt werden. Der wöchentliche Zeitaufwand muss im Tagesdurchschnitt mindestens 90 Minuten betragen, wobei auf die Grundpflege mehr als 45 Minuten entfallen müssen.

Pflegestufe II – Schwerpflegebedürftigkeit

Schwerpflegebedürftigkeit liegt vor bei einem mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten erforderlichen Hilfebedarf bei der Grundpflege (Körperpflege, Ernährung oder Mobilität). Zusätzlich muss mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt werden. Der wöchentliche Zeitaufwand muss im Tagesdurchschnitt mindestens drei Stunden betragen, wobei auf die Grundpflege mindestens zwei Stunden entfallen müssen.

Pflegestufe III – Schwerstpflegebedürftigkeit

Schwerstpflegebedürftigkeit liegt vor, wenn der Hilfebedarf so groß ist, dass er jederzeit gegeben ist, d.h. Tag und Nacht anfällt (rund um die Uhr). Zusätzlich muss die pflegebedürftige Person mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Der wöchentliche Zeitaufwand muss im Tagesdurchschnitt mindestens fünf Stunden betragen, wobei auf die Grundpflege (Körperpflege, Ernährung oder Mobilität) mindestens vier Stunden entfallen müssen.

Wann gilt die Härtefallregelung in der Pflegestufe III?

Sind die Voraussetzungen der Pflegestufe III erfüllt und liegt ein außergewöhnlich hoher Pflegeaufwand vor, kann die Härtefallregelung in Anspruch genommen werden. In diesem Fall gibt es höhere Leistungen. Für die Feststellung eines außergewöhnlich hohen Pflegebedarfs im Sinne der Härtefallregelungen ist Voraussetzung,

  • dass die Hilfe bei der Grundpflege (Körperpflege, Ernährung oder Mobilität) mindestens sechs Stunden täglich, davon mindestens dreimal in der Nacht, erforderlich ist, wobei bei Pflegebedürftigen in vollstationären Pflegeeinrichtungen auch die auf Dauer bestehende medizinische Behandlungspflege zu berücksichtigen ist; oder
  • dass die Grundpflege für den Pflegebedürftigen auch nachts nur von mehreren Pflegekräften gemeinsam (zeitgleich) erbracht werden kann. Wenigstens bei einer Verrichtung tagsüber und des Nachts muss dabei neben einer professionellen mindestens eine weitere Pflegeperson tätig werden, die nicht bei einem Pflegedienst beschäftigt sein muss (zum Beispiel Angehörige). Durch diese Festlegung soll erreicht werden, dass hier nicht mehrere Pflegekräfte eines Pflegedienstes tätig werden müssen.
  • Zusätzlich muss in jedem Fall ständige Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung erforderlich sein.

 

Hilfen bei erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz

Menschen mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, mit geistigen Behinderungen oder psychischen Erkrankungen sind in ihrer Alltagskompetenz erheblich eingeschränkt. Sie können besondere Unterstützung für den damit verbundenen Betreuungsbedarf erhalten.